LESIONES DEL HOMBRO

LESIONES ACROMIOCLAVICULARES (LAC)

Durante mi practica medica he visto un sin numero de pacientes, con este tipo de patología, así como los tratamientos a la misma, lo cual  sin duda a pesar de lo  estudiado esta patología , es una mezcla en los criterios de manejo  para la resolución de dicha lesión .

La LAC, se produce por una caída con carga en sentido a un vector contrario a la gravedad

supeditando la fuerza activa a nivel del hombro , y el el acromion subsecuentemente recibe dichas cargas al momento de la lesión , con la ruptura ligamentaria resultante.

Este tipo de lesiones la clínica de la misma , va muy relativa al sentido del umbral del dolor, sin lugar a dudas en primera instancia y después al grado de luxación presente que el paciente presente, que de manera secundaria dará un deformidad típica, conocida como el signo de la tecla, o la simple asimetria a nivel de la articulación , y los datos de limitación a la extensión y abducción y rotación del hombro .

Este tipo de lesiones  como todo en la traumatologia tiene una clasificación en sentido  ala gravedad de la misma .

Las lesiones tipo I se clasifican como esguinces, grado I y se ocupa demasiada presunción en el mismo, las lesiones tipo II en adelante dan cambios a nivel articular importante.

La complementación diagnostica sin duda es radiográfica de manera instancia, incluso se pueden complementar con una RMN , en caso específicos.

El manejo de dicha patología depende de la actividad propia del paciente, no es el mismo manejo para un deportista de alto rendimiento a un trabajador o la comparación incluso a una ama de casa es decir de acuerdo a la función articular del paciente, el dolor y factores secundarios como edad, mano dominante .

El tratamiento conservador tiene excelentes resultados con  lo antes mencionado y acorde a cada paciente , asi como lo que se espera obtener acorde a estética y funcionalidad ,

En le caso de la cirugía articular el fundamento es la reconstrucción quirúrgica de la estructura tendinosa , reparación articular, con tenodesis, reconstrucción  por transposición tendinosa, uso de implantes de tercera generación tipo Tigh rope y algunas otras técnicas que acorde a cada paciente se puede realizar.

Como siempre es un placer escribir en este espacio y esperar la utilidad del mismo

Dr.Barragán.,

Hablemos nuevamente de fracturas de odontoides , hace poco se presento un caso denotando para un servidor una fractura de odontoides tipo II , con un diagnostico claro , sin embargo en su presentación clínica ante  un numero de médicos, menuda sorpresa el denotar que el diagnostico  era diverso y ambiguo no se acercaba ni siquiera a un contexto general.
Se presento una paciente con una edad  de 13 años de edad, con antecedente de trauma cráneo encefálico  así como lesión frontal en relación a la edad inicio el debate a considerar que era la fisis del odontoides .
En este sentido iniciemos nuestra discusión pensar en Os odontoideum  como diagnostico  diferencial , primero la odontoides  remplazada por un huesesillo  sin continuidad en C2, sus bordes son corticados , sin antecedente de tipo traumatico.
Otro diagnostico diferencial seria Ossiculum Terminale persistente el cual  es la ausencia de fusión  del ossiculum terminale   al cuerpo del diente. Por ejemplo :

Ossiculum Terminale

Si denotamos esta imagen observamos los bordes nítidos en la TAC, alineación del mismo 

Ahora si recordamos que la odontoides tiene 7 núcleos de crecimiento .sin embargo hablando del Os Odontoideum el cierre fisario es a los 5 a 7 años un principio a tener en cuenta en este caso que tiene 13 años .Incluso recordar que las fracturas tipo II siguen la linea embriologia de la odontoides  y el ossiculum terminale es un centro de osificacion secundario y se osifica a los 12 años 

Ahora en el caso de nuestra paciente iniciamos con el protocolo básico con una radiografía lateral  en donde por indicio se denota un desplazamiento claro de C1 a posterior , un criterio de inestabilidad atlantoaxial,

Observase la proyección transoral de mala calidad sin embargo se ve el desplazamiento lateral de la odontoides, como no referir la perdida de la relación entre C1 y C2 con desplazamiento posterior.

Ahora el siguiente paso es la solicitud de una TAC  multidetector con cortes finos a 1 mm los mismos .










A dicha solicitud se realizo los cortes tomograficos  donde se observa lo siguiente:

 Observe las características de la lesión, la inestabilidad presente , los bordes de la lesión, el desplazamiento de la misma , la relación de C1 ,
Con dicha relación se denota  de una manera particular una fractura de Odontoides tipo II, en un paciente pediátrico, con inestabilidad atlantoaxial con inestabilidad candidata a tratamiento quirúrgico, con fusión posterior  ,con técnica de  de Harms y Magerl.

DESCENSO TROCANTERICO Y TROCANTEROPLASTIA

En la displasia de cadera, el conservar el Balance de cargas  así como la estabilidad muscular es un objetivo importante en consideración del tratamiento ortopédico, la alteración a nivel del trocánter mayor en relación al cuello femoral altera  la mecánica  no solo articular si no muscular generando un efecto  sea de pinzamiento oseo, un bloqueo  articular , o un disbalance kinesiologico.

En sentido de la trocanteroplastia la diferencia al descenso trocanterico es en sentido al tamaño del cuello femoral en donde el centro de rotación  es menor de lo normal , con perdida del brazo de palanca  hay que recordar  que la distancia entre el trocánter y el centro de rotación de la cadera debe ser igual al diámetro de la cabeza femoral .
El proceso al final es crear un balance articular , evitar el pinzamiento articular o bloqueo en su defecto y por ultimo crear un balance muscular satisfactorio.

FRACTURA DE ODONTOIDES. DR. ROGELIO BARRAGAN

Las Indicaciones  en relación a la fractura de Odontoides  tipo II Recientes (menor de 6 meses) y algunas tipo III altas.

Contraindicaciones: Incapacidad a la trayectoria del tornillo , cuello corto, pecho en barril, alineación cervical cifotica, Fractura tipo III con implicaciones importante del cuerpo , Intervalo Adantoidea mayor a 3 mm , Fracturas Mayores a 6  meses .Fractura oblicuas anteriores por el sentido de la misma técnicamente es difícil, una fractura oblicua anterior incrementa el indice de pseudoartrosis  .


Examen Radiología.
Examen Neurológico , radiografías AP., proyección en boca abierta  y Lateral ,TAC


Se debe de tener plena Atención en relación ala anatomía del cuello,Platisma, Fascia  del esternocleidomastoideo,  Contenido de la vaina carotídea, Traquea y Esófago , Largo del cuello , Cuerpo Vertebral.

En cuantas ocasiones , en el sentido de la medicina deportiva en mayor frecuencia , hemos valorado pacientes , con el simple diagnostico de esguince de rodilla, más sin embargo este es un diagnostico vago y sin fundamento.

Es decir cuando decimos predecir dicho diagnostico estamos hablando de una lesión anatómica en especifico, por ejemplo una lesión de la esquina posteromedial de la rodilla de la cual realizare un comentario.

Dicha esquina se conforma por el ligamento colateral medial, , la cual se produce por una fuerza en valgo.

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Estas lesiones comunes en el deporte, deben de recordar que al momento de su exploración se debe de realiza a 0 y 30 grados , el porque , es simple y esta basado en la anatomia , dado que es a relación de la capsula articular dado que está misma participa en la estabilidad de la rodilla.

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Esta lesión es común , pero puede ser simple o hasta acompañarse de lesiones adjuntas del cruzado anterior e incluso posterior

Las reparaciones en sentido quirúrgico, existen con avance del ligamento oblicuo( el cual es un engrosamiento capsular del LCM) debe ser imbricado en sentido anterior o se puede usar la técnica de Boswwoth modificada, esto es con el tendón semitendinoso dejándolo insertado en su base distal se inserta a nivel del epincondilo medial , yo uso tornillos biodegradables en esta técnica , mas se puede realizar incluso con grapas .

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El objetivo es la estabilidad .

NEUROFIBROMATOSIS

HABLANDO DE NEUROFIBROMATOSIS

En la Neurofibromatosis  en el tipo 1 se altera el cromosoma 17 en la brazo largo, y en la tipo 2 se afecta el brazo largo del cromosoma 22.
Las alteraciones de tipo musculo esqueletico se presenten normalmente en la neurofibromatosis tipo I











Entre las cuales están :

• Escoliosis
• Pseudoartrosis de Tibia 
• Pseudoartrosis de cubito, radio, perone
• Trastornos del crecimiento en este sentido gigantismo 
• defectos erosivos de tumores 
• defectos fibrosos corticales 
• hematoma subperiostico calcificante 

Esto genera características propias  por ejemplo la escoliosis  son curvas cortas, angulación aguda, que afecta a unos pocos segmentos vertebrales(seis o menos) pueden encontrarse cifosis  y evidentes signos de displasia vertebral  y de las costillas, el tratamiento seria artrodesis anterior y posterior.

Otra patologia que requiere que tomemos en consideración en este punto es la pseudoartrosis  congenita de tibia, aquí el manejo es con mucha cautela , y el injerto vascularizado de peroné tiene buenos resultados en un 57% según Weiss. mas sin embargo las series de este tipo de paciente diverge mucho en sus resultados .

ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

Estadios de la enfermedad de Leeg Calve Pethers 

1. Inicial
2. Fragmentación
3. Reosificación
4. Curacion Residual

Dentro de los cambios radiográficos  iniciar acorde a la edad , pero sin embargo puede presentar  detención del nucleo de crecimiento, el hueso alrededor del núcleo  se presenta osteopenico, razón por lo cual se observara más denso, , el cartilago de la cabeza continua consu crecimiento esto  denota el espacio articular más ancho,  lo que se conoce como signo de media luna de Caffey

El signo de caffey entonces es una linea  de radioluciencia  en la zona periférica supero lateral  del núcleo epifisario ,representa una fractura  por sobrecarga  del hueso subcondral .

En el Legg Calve Pethers una de las razones del por que  los pacientes llegan a la valoración clínica ya en fases avanzadas , como lo menciona Salter , es por que el proceso de reparación de la enfermedad es lo  que genera la sintomatología.

En la enfermedad de Legg Calve Pethers la clasificación mas utilizada es la de Catterral  la cual se divide en 4 estadios :

En este tipo de pacientes , el valor de predicción mas importante es la edad en sentido al pronostico, con una media de a los 8 años , mas conforme avanza la edad de presentación el pronostico cambia .

Estudios como la gammagrafía  nos ayudan en ocasiones adelantar el diagnostico.