En fecha reciente se presento este trabajo en la Sociedad Mexicana de Ortopedia Pediátrica
en relación a la parte creadora
DR.ROGELIO BARRAGÁN DR . DANIEL MACIAS
COMPARTIMOS EL CONOCIMIENTO , QUE SI BIEN NO SE COMPARTE NO ES CONOCIMIENTO .....
Introducción
La luxación recurrente de la rótula la podríamos definir en aquel paciente con uno ó más episodios de luxación de
patela, el factor al termino recurrente implica cuando la patología ya fue intervenida previamente, y no obstante
continua la alteración biomecánica a nivel articular. En términos generales el proceso a la reluxacion
Patelar, las causas son multifactoriales, desde el proceso propio a la reparación quirúrgica, hasta la no connotación en el tratamiento de las alteraciones morfológicas previas a
dicha intervención (Morfológica, angular, rotacional, de potencia muscular o de
elasticidad), por lo que predispone a recidivar en la inestabilidad Patelar y
la subsecuente reluxacion Patelar.
La literatura reporta la recidiva aun el
procedimiento quirúrgico en un 15 a 44%
Hablando en sentido a la luxación Patelar podremos observar
los reportado en la literatura mundial ,
en donde se menciona la edad pediátrica
con la mayor frecuencia en dicha patología , presentando la adolescencia
el principal pico de la misma , en nuestro servicio la incidencia y prevalencia
arrojan en orden de frecuencia la segunda causa de atención hablando en sentido
de la región anatomía de la rodilla, solo por debajo de las secuelas de
artritis séptica de rodilla , e incluso es más alto el número de casos que la osteocondritis
o el menisco discoide.
Si a esto sumamos la asociacion
de dicha a patologia como la hiperlaxitud ligamentaria,la trisomia XXI. ,
síndrome de Marfan , Síndrome uña rotula
el numero de casos incrementa al ser dicha patologia un factor agreagado. White BJ, Sherman OH. Patellofemoral instability. Bull NYU
Hosp Jt Dis. 2009;67(1): 22-9
La luxacion de patela es una condicion compleja en donde interactuan todos los components
articulares a nivel de la rodilla, oseo, muscular, ligamentaria e incluso
tendinoso, sin olvidar la alteracion del eje tanto dinamico como mecanico,
factor a ejemplo la mayor prevalencia de dicha patologia en niñas con
alteración de genu valgo.
El tratamiento de luxacion recurrente de patela es tan complejo , como
la propia anatomía y biomecánica de la articulación y como sentido a norma
cuando algo es complejo la diversidad quirúrgica es inmensa lo cual dicta mucho
de ser un beneficio para el paciente .El manejo de la luxación recurrente de
patela, sigue siendo un punto de discusión. Camanho GL, Viegas Ade C, Bitar AC,
Demange MK, Hernandez AJ. Arthroscopy. 2009;25(6):620-5 Prueba de ello está en
las múltiples técnicas quirúrgicas para su corrección que se encuentran en la
literatura médica, lo que puede indicar que muchas veces los resultados no son
los mejores, logrando disminuir el riesgo de reluxación pero no los síntomas
secundarios, e incluso con resultados objetivos mejores en el manejo ortopédico
que en el quirúrgico.
OBJETIVO.
Favorecer el pronóstico en el
tratamiento quirúrgico de la luxacion recurrente de patela a largo plazo con mayor calidad en relación a función y
prevención del daño de la cinemática
articular, con el establecimiento de protocolo a guía para el Ortopedista
Pediatra.
Material y Métodos.
Nuestro estudio fue realizado en el servicio de
ortopedia pediátrica del CORI (Centro Ortopédico de Rehabilitación Infantil)
los pacientes fueron referidos a nuestro
servicio de instituciones diversas a relación de instituciones de secretaria de salud
presentando como mínimo de un eventos a quirúrgico previo a nuestra valoración,
con diagnóstico de luxacion de patela recurrente como criterio primario de
inclusión
Así mismo los
pacientes oscilaron en una edad en rango
de 8 a los 15 años para ingresar al protocolo , los pacientes se captaron en el servicio en el periodo comprendido de mayo del 2007 a
Abril del 2015 con un seguimiento
final a
8 años , de la muestra inicial
fueron 82 pacientes los cuales iniciaron el protocolo quirúrgico y terminaron
el mismo con control final únicamente 67
pacientes desde el inicio del estudio a
la fecha de los pacientes que se
ingresaron a nuestro protocolo de tratamiento.
El estudio conllevo dos periodos un periodo de captación de pacientes por 4 años en donde cada uno de nuestro casos
fueron en un segundo periodo controles, es decir todos nuestros pacientes como mínimo se dio
un seguimiento de 4 años después de la intervención quirúrgica de nuestro
servicio (Señalando que en algunos paciente fue la segunda, tercer o cuarta
intervención)
En aquellos paciente con una edad mayor a 16 años fueron
excluidos, del estudio, como los que hubieran presentado un antecedente
infeccioso con secuelas articulares, aquellos con daño óseo secundario(fracturas,
luxaciones traumática) o que presentaran lesiones fisaria o tumores óseos.
Todos los
pacientes dentro de los criterios de inclusión tendrían que tener un control
subsecuente el sentido clínico y radiográfico, como mínimo de 4 años.
Se definieron variables de edad, sexo, lado afectado, sintomatología
inicial y final del paciente.
Asu ingreso a nuestra unidad todos
los paciente fueron valorados clínicamente, con test de dolor en sentido y
utilización de la escala de EVA, se evaluó la estabilidad Patelar, fuerza
muscular (relación cuádriceps), se midió el ángulo Q, así como el varo o valgo
de la rodilla.. asi como la y su centraje en tercios .
Antecedente a relación de patologías
agregadas como problemas neurológicos o musculares ,
antecedentes personales o familiares, o de luxaciones de rótula.
En sentido clínico se valoro el angulo Q, valoración cuadricipital con
mediciones seriadas y en diferentes etapas tanto pasivamente como con
contracción isométrica , desplazamiento lateral patelar a 30, 45 y 60
grados clinico con observación del
tracking rotuliano calificada por cuadrantes, asi como la prueba de aprensión
descrita por Fairbank a 20 y 30 grados
El estudio radiológico se
utilizaron tanto proyecciones
anteroposterior, lateral y axial a 30o, 60o y 90o de flexión de ambas rodillas pre y postquirgicas mismas que se
repitieron de manera periódica
En todos nuestros pacientes se
solicitó TAC de rodilla, el uso de la RMN fue selectivo lo cual no se puede
tomar como un criterio de análisis.
Se utilizo el índice de Caton y de Insall-Salvati para la altura de la
rótula, morfología troclear, ángulo troclear, congruencia femoropatelar y tipo
de rótula mediante estudio radiológico (tipos de Wiberg). .Asi mismo se identificaron la anormalidades oseas
Todos nuestros pacientes fueron evaluados clínicamente y
radiográficamente asi como se aplico el test de rodilla de Lysholm
Todos
nuestros pacientes previo y posteriormente
a la intervención quirúrgica se ingresaron a un protocolo de
rehabilitación física de tres meses de duración en cada eveneto, con fortalecimiento
muscular, hidroterapia, uso de TENS, como preparativo para su reintervención
quirúrgica y en postquirúrgico como readaptación kinesiológica. Debiendo
señalar que aquellos con hiperlaxitud ligamentaria según el test de Beigthon el protocolo de fortalecimiento muscular se extendió por dos meses más
Procedimiento quirúrgico realizado al momento de su
intervención
Todos nuestros pacientes se realizo una artroscopia diagnostico
terapéutica con el fin de valorar la cinemática Patelar, así como las secuelas
de las intervenciones previas, dado que en la mayoría de nuestros pacientes en
intervenciones previas se realizó la liberación del retinaculo lateral y esto
cambia completamente la biomecánica articular posterior a la revisión
artroscópica los pacientes regresaron a su protocolo de rehabilitación y
kinesología
.
Las técnicas quirúrgicas utilizada
fueron acorde al efecto mecánico en
realineamiento proximal del aparato extensor o sobre partes blandas, en
realineamiento distal actuando sobre partes oseas, reconstrucción articular
osea como el caso de la trocleoplastia, plicatura suplementarias( uso de anclas
en deficiencias severas del vasto medial) y tranposicion tendinosas de soporte , cabe
señalar que según el caso y la individualización del mismo fueron tenicas puras o combinadas .
Asi mismo se realizaron osteotomías de correcion de manera primaria
cuando existía patologia en la alteración del eje mecanico de manera primaria y
posteriormente se realizo la corrección de la luxacion recurrente.Asi mismo los
resultados en sentido a los resultados obtenidos una vez
reintervenidos nuestros pacientes de estudio se evaluaron con el puntaje
descrito por Bray y cols. Los datos se almacenaron por norma en expediente
clínico con el vaciamiento del mismo en
Excel 2010. El trabajo se basó a relación
de los principios éticos de investigación y aprobación del paciente,
contando con la autorización del tutor de los mismos asi como el comité de
ética e investigación institucional.
Resultados.
El final de nuestra muestra en nuestro estudio fue de 67 pacientes que fueron sometidos al protocolo de estudio y seguimiento (Protocolo realizado
por los autores) los resultados a 9 años fueron evaluados
con sentido a las mismas escalas antes referidas que hacen desglosar
nuestros resultados en resultados clínicos, así como resultados radiográficos
El promedio a inicial en la
edad de tratamiento y aplicación del protocolo
por nuestro servicio fue de 7.6, la edad final del mismo fue de 19.6 en
relación a la media, esto puede denotar que sobrepase el rango a la edad de la
población pediatrica, pero cabe aclarar que los pacientes que se ingresaron a
nuestro estudio de manera inicial
aquellos que se captaron al inicio del mismo con una edad inicial de 15
años su seguimiento final fue
aproximadamente en la media antes expuesta.
Se clasifico de acuerdo al
sexo con una total de 39 mujeres (58.2%) y de 28 hombres 41.7% así
mismo en relación a la articulación diana afectada
arrojando los siguientes resultados
en el siguiente orden de 14 pacientes extremidad pélvica derecha, 27
Izquierda, y 26 pacientes bilateral a todos se aplicó el protocolo De manera
inicial en nuestros pacientes se clasificaron acorde al número de eventos
previos a nuestra valoración quirúrgica con
un evento quirúrgico un total 34
pacientes, dos eventos 25,tres eventos 5 y más de 3 eventos tres pacientes
Mientras que para el grupo control el valorar
paciente en sentido a un la luxacion recurrente pura sin patología agregada,
daría falsos positivos dado que el fundamento de este artículo es delimitar la
luxacion recurrente dividimos las
patologías agregadas entorno al diagnóstico de cada paciente como a
continuación lo señalamos:
|
PATOLOGIA
|
NUMERO PACIENTES
|
|
LUXACION RECURRENTE (LR) Única
|
17
|
|
LUXACION RECURRENTE (LR) Traumática
|
9
|
|
LR más Trisomia21
|
13
|
|
LR más Sx. Erhles Danllos
|
7
|
|
LR más síndrome de Uña Rotula
|
3
|
|
LR más otros síndromes
|
4
|
|
LR más Genu Valgo
|
8
|
|
LR más Genu Varo
|
2
|
|
LR más Hipoplasia Condilar
|
4
|
Posteriormente realizamos el análisis de las
intervenciones previas de nuestros 67
pacientes con diagnostico primario de
luxacion de recurrente que aunque presentasen otra patología se tomaba como diagnostico secundario para
fines de nuestra investigación.
Así las cirugías realizadas a nuestros
pacientes fueron en relación a número y orden:
|
CIRUGIA REALIZADA
|
NUMERO PACIENTES
|
|
LIBERACION DE RETINACULO LATERAL
|
28
|
|
LIBERACION DE RETINACULO LATERAL
ART*
|
16
|
|
REALINEACION PROXIMAL INSALL
|
17
|
|
TECNICA DE ELMSIE TRILLAT
|
3
|
|
TECNINA DE HUGHSTON
|
2
|
|
PLICATURA TENDINOSAS
|
1
|
|
ART*(ARTROSCOPIA)
|
|
Señalando que
de los 44 paciente que se les realizo la liberación lateral, a 29 paciente se les realizo técnica mixta conjunta, la descripción de las
cirugías previas de nuestros paciente fue en relación a las notas de referencia
a nuestra unidad, así como los hallazgos clínicos, radiográficos y quirúrgicos
, dando la connotación que en todos los casos las cirugías previas no las
realizo nuestro servicio.
En base a lo estudiado y experiencia del
servicio se realizó entonces entre Junio
del 2007 y como planteamiento final introductorio en Enero del 2016 el
seguimiento de 67 rodillas donde fueron operados dicho número de pacientes, en
donde utilizamos un protocolo de seguimiento, planeación e intervención médica
y quirúrgica.
En nuestra muestra realizamos a solo 67 paciente revisión artroscópica de
todos nuestros pacientes , así mismo en el mismo procedimiento en solo 18 paciente
de los 44 iniciales realizamos liberación lateral
Una vez valorado las condiciones
intraarticulares asi como el diagnostico final sentido clínico,
radiografico y artroscópico se
realizaron las siguientes intervencion quirúrgicas:
|
CIRUGIA REALIZADA
|
NUMERO PACIENTES
|
|
LIBERACION DE RETINACULO LATERAL
ART*
|
11
|
|
LIBERACION DE RETINACULO LATERAL
ART*+REALINEACION PROXIMAL INSALL
|
7
|
|
REALINEACION PROXIMAL INSALL
|
4
|
|
TECNICA DE ELMSIE TRILLAT
|
6
|
|
TECNINA DE HUGHSTON
|
3
|
|
PLICATURA TENDINOSAS
|
3
|
|
REALINEACION PROXIMAL INSALL +
HUGHSTON
|
6
|
|
REALINEACION PROXIMAL
INSALL+TRILLAT
|
5
|
|
PLICATURA TENDINOSAS +ANCLAS
CONDILEAS
|
8
|
|
REALINEACION PROXIMAL INSALL+EPIFISIODESIS
|
3
|
|
REALINEACION PROXIMAL
INSALL+OSTEOTOMIA ALINEADORAS
|
7
|
|
REALINEACION PROXIMAL
INSALL+TROCLEOPLASTIA
|
3
|
|
REALINEACION PROXIMAL
INSALL+TRILLAT+TROCLEOPLASTIA
|
1
|
Se realizó selección especifica
en cada paciente, los resultados como se mencionó fueron evalaudos por
la escala de Bray y cols.
Posterior al tratamiento quirúrgico se
tuvieron en 6 pacientes complicaciones inmediatas como dehiscencia de la herida señalando que 2
de estos fueron en paciente con síndrome de Down, dos del grupo de las osteotomía alineadoras, uno
de las plicatura tendinosas y el último
del grupo de realineación proximal y trocleoplastia. Así mismo en dicho grupo
uno curso con un proceso infeccioso que
requirió intervenciones subsecuentes hasta la remisión del cuadro infeccioso.
En todos los grupos el manejo acorde a la carga fue diferente, pero el patrón
inmediato en recuperación de tono muscular a nivel de cuádriceps fue
aproximadamente a las tres semanas al postquirúrgico inmediato, la movilidad
pasiva a 30 grados fue a las tres semanas, a 45 a la quinta semana, a 60 a la 8
ava semana y 90 fue a la 12 semana, nuevamente connotamos que tuvimos en este
rango tres pacientes con rigidez articular dos requirieron nueva limpieza
articular con buenos resultados y uno
solo logra la flexión a 60 grados como
máximo .
En paciente con osteotomías alineadoras uno
desarrollo pseudoartrosis , el cual se re intervino con aporte ósea únicamente con buenos
resultados en torno a la consolidación ósea.
De manera y valoración de los resultados obtuvimos de manera subjetiva un 99.6 de manera subjetiva en cuanto a la
satisfacción del paciente en torno a los resultados de su cirugía, (Paciente con el proceso
infeccioso sale de esta media, no estuvo conforme a su evolución y resultado),
objetivamente se obtuvo un 94 % , inestabilidad
persistente en nuestra serie con la
sumatoria de los procedimiento quirúrgicos solo fue de 10.4%(7 pacientes,
señalando que aun su inestabilidad residual estuvieron satisfechos con los
resultados obtenidos)
En los pacientes el ángulo de congruencia el
valor sumatorio fue de +6°, el ángulo de congruencia 74% en nuestro grupo control.
Estos resultados son en relación a nuestro
grupo control no comparativo, no randomizado
de diferentes técnicas quirúrgicas
las cuales fueron indicadas en torno a cada paciente y caso en
particular.
Discusión :
La luxacion recurrente de patela
es una patologia con factores anatómicos
y funcionales de los estabilizadores estáticos o
dinámicos, que generan la inestabilidad
de esta articulación Existen factores
predisponentes que facilitan la inestabilidad patelo-femoral pueden ser únicos
o múltiples como lo señalamos en la patologías asociadas al luxacion recurrente de rotula.
Entre estos factores se encuentran,
la hipotrofia cuadricipital, el aumento del ángulo Q, el genu valgo y la anteversión
femoral presente, la hiperelasticidad y la displasia troclear del fémur. El
estudio de los estabilizadores que se
ven involucrados en la
inestabilidad de la rótula es una prioridad para las decisiones de tratamiento
que debe de ser en caso particular.
La cirugía debe estar orientada a restablecer
la anatomía normal de la rodilla más que a crear alteraciones secundarias como
compensación de las alteraciones primarias. Es fundamental analizar todos los
factores que influyen en la luxación para que estos sean corregidos.
Bonden y cols, en su estudio
hacen referencia como estos pacientes son manejados como un mismo paciente y las tecnicas
quirurgicas realizadas conllevan solo la liberacion lateral en la mayoria de
los cosas y alineacion proximal , hacienda referencia al alto numero de
recurrencia de la patologia .
Aglieti y cols en 1992 realizo una serie de casos y controles a 10 años con tres técnicas quirúrgicas
señalando la realineación proximal, la liberación lateral y la
combinación de estas ,con resultados satisfactorios , sin embargo el mismo hace
mención que esta patologia no es un patrón
generalizado y que debe ser bien enfocado el estudio de cada paciente,
haciendo mención nuevamente que la liberación lateral no es un factor de
repetición que se deba realizar en todos los casos , en base a dicho autor tomamos dicha pauta
para poder comprobar que la luxacion recurrente
de patela no es una patologia de una
técnica de repetición , sino una patologia de una diversidad en extensión y
abordaje
Brattstrom establece
la prioridad del analisis en la conformacion anatomica de la region
condilea y refiere como este factor sera uno de los principales cuasantes a la
falla del tratamiento quirurgico si no se toma en cuenta , hasta el factor mas
simple en la luxacion recurrente de la patela. Los índices de
displasia troclear, aun no presentando una elevada frecuencia, sí se ha
demostrado tener una mayor presencia en los casos de luxación habitual.
-- La displasia
patelar se demuestra en el 80 por 100 de los casos, sin encontrarse diferencias
entre las causa o tipo de luxación e incluso la congruencia femoropatelar
patológica se demuestra en algo más de la mitad de los casos, pero siendo muy
superior en los casos de luxaciones habituales
El realineamiento distal en niños
tiene riesgos sabiendo que aún tiene placas de crecimiento abiertas y que
cualquier procedimiento quirúrgico oseo acto quirúrgico dirigido a realinear la
tuberosidad anterior de la tibia conlleva a una alteración en su crecimiento,
pero técnicas como las de Trillat, pueden ser factibles , asi como la plicatura
con anclas como lo refiere a relación
nuestras técnicas involucran el factor de crecimiento y la edad
pediatrica en cuestión
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