HALLUX
VALGUS
DR, ROGELIO BARRAGAN
ARTICULO DE REVISION
INTRODUCCION.
LA PATOLOGIA DE HALLUX VALGUS SIN LUGAR A DUDA ES EN RELACION A INCIDENCIA
A NIVEL MUNDIAL CONSIDERADAS UNA DE LAS
PRINCIPALES CAUSAS DE VALORACION DENTRO
DE LA ESPECIALIDAD DE LA ORTOPEDIA.
PEDIATRICA .
A DIFERENCIA DE OTRAS PATOLOGIAS COMUNES HASTA CIERTO PUNTO, EL HALLUX
VALGUS TIENE LA CARACTERISTICA de
presentarse en diferentes etapas de la vida , es decir desde el hallux valgus
infantil, juvenil, asi como el del adulto donde los patrones divergen dentro de
la fisiopatología asi como los factores implicados en la misma .
En este artículo hemos estudiado la patología del Hallux valgus en un
periodo de aproximadamente 16 años con el seguimiento de nuestros pacientes
observando los cambios de la patología en diferentes etapas de la vida y con el
control subsecuente de nuestros pacientes, por un periodo de 16 años observando
el cambio en dicha patología.
Nuestro estudio se va basa en la bibliografía existente en donde hemos realizado el mismo tomando en cuenta los
patrones mencionados en sentido anatómico, estructural y
biomecánico .
Nuestro estudio inicia en una población pediátrica con 402 pacientes de los cuales se dio un seguimiento
ha 16 años , por diferentes circunstancias el seguimiento final termino con 152
pacientes como patrón final en dicho lapso del estudio tomando entonces
dicha muestra para las estadísticas finales del mismo.
Las edades de dichos pacientes
fueron de los 3 a los 5 años para un patrón de seguimiento donde las
variables no se vieran afectadas la cronología por la diferencia en edades asi mismo la patologías de valoración inicial
no fue el hallux valgus si no patologías
con alteración el marcha , conformación del arco estructural asi mismo se integraron a dicho estudio la
relación del hallux valgus juvenil para un seguimiento subsecuente y relación
la fisiopatología estructural al final de dicho estudio .
En el seguimiento durante casi dos décadas observamos patrones de
importancia que en comparación a otros autores hemos tratado de llevar dicho
seguimiento en observación a los cambios
estructural, los factores relacionados asi como la relación de parámetros
externos que hasta la fecha son conceptos de discusión en dicho tema .
Asi mismo damos nuestras conclusiones en base a la observación prospectiva
de la patología y tomando en cuenta las variantes específicas y valorables en
dicha patología.
ABSTRACT
PATHOLOGY hallux valgus IS WITHOUT A DOUBT REGARDING
GLOBAL IMPACT CONSIDERED ONE OF THE MAIN CAUSES OF ASSESSMENT IN THE SPECIALTY
OF ORTHOPAEDICS.
UNLIKE OTHER PATOLOGIAS COMMON TO SOME DEGREE, hallux
valgus has the characteristic to be in different stages of life, ie from the
hallux children, youth valgus, as well as the adult where patterns diverge in
the pathophysiology well as the factors involved in it.
In this paper we have studied the pathology of Hallux
valgus in a period of about 16 years to track our patients by observing changes
in the pathology of hallux valgus in different stages of life and the
subsequent control of our patients. For a period of 16 years observing the
change in this pathology.
Our study is based on the existing literature where
and where we performed the same taking into account the patterns mentioned in
anatomical, structural and biomechanical sense.
Our study begins in a pediatric population with 402
patients of which track has 16 years were given, other than because the term
final follow 152 patients and final pattern in that period of study then taking
the sample to the final result thereof.
The ages of these patients were from 3 to 5 years to
follow a pattern where the timing variables were not seen affected by the
difference in ages so it's pathologies initial assessment was not the hallux
valgus otherwise altering conditions with the march formation of structural
arch so the same to said integrated study the relationship of juvenile hallux
valgus for subsequent monitoring and structural relationship pathophysiology at
the end of the study.
In tracking him for nearly two decades observe
patterns importance compared to other authors have tried this monitoring
observation to structural changes related factors as well as the ratio of
external parameters so far are concepts discussed in this topic.
So it give our conclusions based on prospective
observation of pathology and taking into account the specific and valuable
variants in this disease.
INTRODUCCION.
El termino Hallux Valgus fue introducido por Carl Hueter (1) para definir la subluxación estatica de la primera articulación MTF, caracterizada
por una desvicacion lateral del primera dedo y una desviación medial del primer
metatarsiano “primer sentido a poner en duda”. Si tomamos la definición
estructural del Hallux Valgus en nuestros pacientes observamos la desviación
lateral básicamente de la superficie lateral en 105 pacientes sin presentar
datos de subluxación MTF los cual se ha mencionado en relación al Hallux
juvenil (2,3,4) denotando entonces que la subluxación de la primera articulación
MTF tiene un punto directo en sentido a la cronología de la patología , cargas
y factores extrínsecos .
Se ha detallado ampliamente que el hallux valgus se acompaña de
alteraciones biomecánicas a nivel del pie en nuestra población la presentación
inicial en la atención medica no fue hallux valgus si no una diversidad de
patologías en el principal motivo de
consulta , predominando sin duda la conformación estructural del pie , pie
plano , alteraciones de la marcha , afeccion en el balance muscular, lesiones
por transferencia de cargas , entre otras pero podríamos decir que sin lugar a
dudas el hallux valgus , no por lo que el pacientes acude a solicitar atención. Sin embargo en este tipo de pacientes la patología estaba presente al momento de su
exploración .
En el sentido de la valoración inicial de nuestros pacientes en las variantes de las cargas de manera
distributiva es el primer factor que se
ve afectado, si tomamos en cuenta con el primer dedo y la primera articulación
MTF juega un papel en sentido a las transferencias biomecánicas durante la deambulación , esto es debido a que
la cabeza del primer metatarsiano sufre una flexion dorsal y las cargas se concentran dado un sentido de estabilidad a todo el arco
longitudinal, es donde la alteración de las cargas estructurales presentan la principal alteración y con esto
conlleva que las cargas cambien a el segundo y tercer metarsiano, según lo reportado por Cughlin y Jones(5).
Valorando la conformación
estructural de nuestra población que presentaba datos de un hallux valgus se debe de valorar la estabilidad articular a
nivel de la articulación MTF y la cuneometatarsiana (CMT).Si hablamos de
estabilidad la superficie articular plana conlleva mayor estabilidad y la
redondeada tendrá una mayor progresión esto lo observamos en el
seguimiento de nuestros casos donde la presentación
radiográfica se dividio en dos puntos una superficie estable (plana) y una con
mayor riesgo de inestabilidad (redondeada), esto a razón de poder establecer el
riesgo a desarrollar dicha patología en progresión de acuerdo a este único factor
anatómico y evolutivo
La asociación con ciertas deformidades se ha estudiado y autores como Hoffman (6) refiere que el hallux valgus se
asocia siempre a pie plano y que esto es un factor causante de dicha patología
, a lo cual en nuestro universo de estudio la relación con pie plano fue una
variante que se presentaba en las mayorías de nuestros pacientes , mas sin embargo el hecho de presentar pie
plano no es un factor condicionante a desarrollar el hallux valgus , la
pronación que se presenta con el pie plano es un factor biomecánico con las
alteración de las cargas que serán un
factor de suma para desarrollar la patología , esto es básicamente por que la
pronación conlleva a una rotación longitudinal del primer radio que
consecuentemente alterara en el plano oblicuo respecto al suelo dicha
articulación , esto se vera afectado por las cargas asi como el calzado e
incrementara la patología en su aparacion de manera mas temprana 182
Asi mismo autores como Coughlin (7) estiman que la incidencia de la hipermovilidad
o laxitud articular tiene un papel en la incidencia de 5 % en la presentación a
futuro de Halux valgus , sin embargo Wanivenhaus y Pretterklieber 368 reportan
una incidencia de 7%, si bien Morton refiere que la hiperlaxitud
articular a nivel de la articulación MTF puede ser un factor predisponente a
desarrollar hallux valgus no existe un método fiable que cuantifique la
hipermovilidad de dicha articulación 268, sin embargo resultados de estudios
como el de Klaue (8) conllevan en pacientes con hallux valgus la valoración
prequirurgica encontrando una media de
11 y después de la correcion la medición de la inestabilidad se llevo hasta 5
mm.(FACTOR DE RESULTADO)
Un factor para tomar en cuenta es la hiperlaxitud
ligamentosa Carl y Cols (9) en un estudio en pacientes jóvenes hablan de un 69%
de relación con hallux valgus ,
Según Morton (10) señala que el tendón de aquiles juega un patrón
importante para el desarrollo del halluz valgus con valores a la normalidad de
15° una disminución en la dorsiflexion del tobillo se presentaba una
contractura del tendón del Aquiles lo que era una variable de predisposición a
desarrollar hallux valgus , Coughlin y Shurnas (11) refutan lo mencionado por Morton
mencionando que en paciente con el desarrollo del hallux valgus no existía una
correlacion directa con la contractura del tendón de Aquiles, a esta variable
podríamos decir que si bien patologías donde se ve afectado la biomecánica de
carga , conllevara a un disbalance muscular y consecuentemente los pacientes
podrían presentar contractura del tendón de Aquiles como los pacientes que
presentan pie plano este es el principal factor implicado en dicha patología
mas no es un factor que se relacione con el Hallux Valgus en nuestra causistica final .
Material y Metodos .
Apegándonos a la definición inicial de la patología, iniciamos la
valoración de 302 pacientes donde se integraba dicha definición sin embargo
dicha población termino con 152 pacientes en donde las edades de inicio de la valoración fue de
3 a 5 años ,si tomamos dicho rango de edad para conllevar de manera prospectiva
los cambios anatomopatoligicos en el
hallux valgus .Una muestra final de 152 pacientes como universo de estudio, con un rango de edad de al inicio de dicho
estudio de 3 a 5 años con un seguimiento
a 16 años, en dichos pacientes todos presentaban de manera inicial alteración
en el eje del primer ortejo , con datos de hallux valgus , así mismo fueron escluidos aquellos
pacientes con patologías de tipo neuromuscular u patologías oseas que alteraran
la dinámica de la marcha.
El seguimiento fue de manera continua con valoraciones clínicas y
seguimiento a lo largo del desarrollo de cada paciente , teniendo como minimo
una cita anual durante el estudio, donde
se recolectaron los datos clínicos,la podografia , el estudio de
marcha de manera personal en expedientes
clínicos valorando siempre las mismas
variables que fueron dentro de la exploración física en sentido al pie antepie
, medio y retropié, estudio podografico de cada paciente, análisis de marcha
clínica y por laboratorio biomédico, exploración muscular dirigida, exploración
radiográfica anual y variables externa como el desgaste de ortesis y calzado ,
dichos parámetros fueron evaluados por dos observadores para no tener una gran
amplitud en sesgo en el sentido clínico.
Resultados.
Durante nuestro
estudio nosotros estudiamos los factores implicados y analizamos aquellos mencionados en la
literatura actual realizando una comparación
a relación de nuestros resultados
y conclusiones propias a relación de la evolución de nuestros pacientes.
Se valora la evolución tanto clínica y radiográfica del hallux paciente en
relación a cada paciente, asi mismo los
factores relacionados en la patología y relacionados a la evolución de la misma
de una muestra inicial de 402 se obtuvo
un universo final de 152 pacientes con
seguimiento final a 16 años
En dicha muestra las patologías relacionadas de atención de primera vez
fueron las siguientes, 127 paciente por pie plano, 13 pacientes por pie aducto , 12 pacientes por alteración
de la marcha (Psicomotriz).
Utilizamos de manera la clasificación de Isham (12), de esta manera englobamos de manera inicial a 147 pacientes
como leve , 4 moderado y 1 severo lo anterior de manera clínica y radiográfica
.
Por sentido de la cronología se
valora el desarrollo del hallux valgus
en una edad promedio de 22 años , de
los 147 pacientes que se valorados de manera inicial ( se excluyeron de
las muestra los cinco paciente con la patología de mayor clasificación) solo 34 pacientes desarrollaron un hallux
moderado(9 Masculino 25 Femenino) , 2 severo(Dos sexo Femenino) , de aquellos
con hallux moderado dos se clasificaron al
final como leve (dos sexos femenino) , uno se mantuvo al final como moderado
(sexo femenino) y uno cambio a severo(sexo femenino) , el ultimo paciente
clasificado como severo no cambio la clasificación (sexo masculino) .
El sexo no vario a relación de lo publicado en la literatura universal , la
incidencia es mayor en el sexo femenino
en nuestro estudio en un 53% y un 47 %
hombres sin embargo por la edad de presentación y a correlación del
seguimiento en este sentido por la edad
de presentación tomamos dicho apartado
paras referir que si bien en las edades de control y presentación de la
patología el uso de calzado no presento relación directa con el desarrollo a
edad tempranas , más en el sexo fémenino la alteración en sentido a los ejes
mecánicos aquellas que presentaban un incremento en el eje femoral , asi como afección
del ángulo Q , es decir se encontró en los pacientes de sexo femenino un 87%
una alteración en dichos parámetros .
En relación la antropometría, la relación de acuerdo a peso y talla (IMC)
no hubo una relación directa con la obesidad
Si mencionamos la relación del dolor en nuestra población de manera inicial
el dolor se presentó en un 92.6% referido a nivel del retropié así como en
tendón de Aquiles y referido a nivel de rodilla , dicha sintomatología es
explicada que la mayoría de los pacientes valorados acudían por un pie plano
razón mencionada anteriormente dicha patología como la principal relación con
hallux valgus en el seguimiento y progresión de la
patología la sintomatología el dolor se presentó en un 53% a nivel de la
segunda articulación MTF y un 47 % presento metatarsalgia
La conformación articular se estudió con seguimiento radiográfico y en un
77% de los pacientes que desarrollaron hallux valgus moderado dicha
conformación estructural era circular y un 33% plana , los pacientes
clasificados como moderado u severa
desde la realización de su hallazgo hasta el termino del estudio todos
presentaron una superficie circular.
De acuerdo a la hipermovilidad este
factor nosotros lo evaluamos y no estamos alejados de lo reportado encontrando
un un
7.4 % en en los pacientes que
desarrollaron hallux valgus. Sin embargo si hablamos de hipermoivlidad tocamos
el valor de la hiperlaxitud en nuestro estudio nosotros con base a la deficion
de Bieghton y Bird de hiperlaxitud encontramos una relación de un 57% de relación
en dicho factor.
Un ultimo factor a tomar en cuenta fue la contractura básicamente del tendon
de Aquiles mas sin embargo no encontramos
una relación directa en dicho hallazgo con la presencia de Hallux valgus
solo en un 3.2 % fue positivo dicha variable en nuestro estudio.
Conclusiones .
Si consideramos al pie una estructura expuesta a factores intrínsecos y
extrínsecos podríamos decir que el desarrollo de una patología puede ser
multifactorial, mas sin embargo si consideramos la relación biomecánica ,
hablando de distribución de cargas , eje mecánicos y dinámicos podríamos
entender que patologías como el hallux valgus son preventivas en sentido a su
evolución .
Si tomamos en cuenta lo reportado por autores como Hoffman que denota que
el Hallux Valgus es resultante a patologías asociadas con alteraciones en la conformación anatómica como lo es el pie plano , nosotros concluimos
lo mencionado por dicho autor y creemos que el tratamiento de dicha patología no debe de tomarse a la ligera dado que será
el punto de alteración en las cargas
distributivas del pie con el incremento de la pronación del primer dedo ,
desviaciones en eje e incremento en la deformidad del hallux .
La patología de Hallux Valgus hablando de la cronología a un a casi dos
décadas sus cambios son evolutivos mas son preventivos dado que en edades tempranas como
reportamos la mayoría solo se establecio como moderado según la
clasificación de Isham esto señala que el sentido de incremento en la severidad
de la patología depende de la correcion de los factores implicados y pueden ser
corregidos de manera inicial .
No discutimos sin lugar a duda la relación del sexo con la presentación de
Hallux Valgus mas creemos que conlleva no solo una relación con el tipo de
calzado dado el estudio en edades tempranas
y aun sin el uso de un calzado predisponente al desarrollo de la
deformidad no podemos dejar a un lado la
conformación anatómica al sexo femenino dado que factores como el incremento
del angulo femoral asi como el angulo Q son de relación directa con el
incremento clínico y radiológico de la deformidad , es decir entonces que estos
son parámetros creemos son a un mas importante que el uso de calzado para que
la patología avance mas rápidamente.
Factores como la conformación estructural articular , tiene una relación
directa en el desarrollo de la patología, a esto se suman la hiperlaxitud y la
hipermovilidad dado un fenómeno que nosotros le damos el nombre de triada sin vector ya que la articulación no tendrá
un punto vectorial que seguir ni como mantener y terminara sin lugar a duda
desarrollando la deformidad .
A nuestro resultados factores como la obesidad no tiene una relación con la
presencia de la deformidad , asi como la contractura del tendón de Aquiles
creemos que es la resultante de otras patologías como lo es en el pie plano y
no tiene una relación directa con el Hallux valgus.
Discusion .
A pesar de los estudios multicentricos de dicha patología y los avances
médicos y ortesicos la incidencia de la
misma no ha cambiado en las ultimas décadas , que por lo contrario se ha
incrementado , podríamos poner en
cuestión todo lo referido a conocer las
causas de un patología por que no detener su incremento en la misma.
Asi mismo hemos olvidado el tratamiento de patologías de relación directa
las cuales inclusive podríamos decir etiológicas atreviéndonos a usar dichos
termino como el pie plano hablando del pie plano , que sin conocemos la distrubucion de las cargas , entenderíamos
el avance y relación del hallux valgus.
Nosotros citamos lo que mencionamos una triada sin vector y referimos que
la suma de dichos factores es un factores predictivo a la evolución de la
patología pero no solo a esto si dichos
factores no se toman en cuenta una vez establecida la patología la resolución
sobre todo quirúrgica , tendrá resultados devastadores .
Dejamos abierta entonces variantes de estudio y confirmación , señalamos
factores que predisponen a desarrollar la patología del hallux valgus pero son
tratables citando el pie plano valgo y
creemos que dicha patología es preventiva su evolución .
BIBLIOGRAFIA.
1.
Hueter C:Klinik der Gelenkkrankheiten mit Einschluss der Orthopaedic
.Leizipig,Germany Vogel. 1870-1871
2.
Coughlin MJ:Roger A.Mann Award. Juvenile
Hallus Valgus: Etiology and Treatment
Foot Ankle 16:682-697
3.
Coughlin MJ, Carlson RE:
Treatment de Hallux Valgus with increased distal Metatarsal articular angle
,Evaluation of double and triple first ray osteotomies .Foot Ankle Int 20 ;762-770,1999
4.
Coughlin MJ,Freud E:Roger A.Mann Award The realiability of angular
measurements in hallux valgus deformities Foot Ankle Int 22 : 369-379 ,2001
5.
Coughlin MJ,Jones CP:Hallux Valgus :Demographic , radiographic, assessment
and clinical outcomes,A prosprective study.Paper present at the 21st
annual summer meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society July
2005
6.
Hoffman G: Der Hallux Valgus und die eubrigen Zchenverkruemmungen Egerd chir Orthop 18:308-348 1925
7.
Mann R.A Coughlin MJ :Adult Hallux Valgus .In surgery of the foot and
Ankle 7thed.St Louis Mosby –Year Book 1999 pp150-269
8.
Klaue K.Hansen Masquelet, Clinical cuantitative assessment of first
tarsometatarsal mobility in the saggital plane and its relation to hallux
valgus deformity Foot Ankle 15:9-13 1994
9.
Carl A,Ross ,Evanski P, WaughT.Hipermovility in hallu valgus ,Foot Ankle
8: 264-270,1988
10. Morton ,The Human Foot New York Columbia University 1935
11. Coughlin Shurnas : hallux valgus in men Part II Foot Ankle
Int 24 : 73-78 ,2003
12.
Isham SA. The reverdin-isham l hallux abductus valgus [Internet]. Tampico: Coeur d'Alene Foot & Ankle Clinic; c.
1997-2007 [actualizada dic 2007; citado 9 ene 2010
12.
13.
